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様式集
目次
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（産廃）排出事業者向け
（産廃）処理業者向け
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・産業廃棄物収集運搬業許可申請 ・記載例 |
提出書類一覧 | 新規:81,000円 更新:73,000円 |
| ・産業廃棄物処分業許可申請書 ・記載例 |
提出書類一覧 | 新規:100,000円 更新:94,000円 |
| 産業廃棄物処理業の事業範囲許可申請書 | 収集運搬業:71,000円 処分業:92,000円 |
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| 産業廃棄物処理業廃止・変更届出書 |
・その他必要書類等 ・参考様式（新旧対照表） |
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| ・特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書 ・記載例 |
提出書類一覧 | 新規:81,000円 更新:74,000円 |
| 特別管理産業廃棄物処分業許可申請書 | 新規:100,000円 更新:95,000円 |
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| 特別管理産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書 | 収集運搬業:72,000円 処分業:95,000円 |
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| 特別管理産業廃棄物処理業廃止・変更届書 | ・その他必要書類等 ・参考様式（新旧対照表 ） |
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| 優良認定申請 ・誓約書（ＰＤＦ） ・誓約書（ワード） |
優良認定申請は、産業廃棄物処理業の更新時に行うこととなっているため、長崎市、佐世保市それぞれに更新許可申請を行う場合は、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 | |
| ・産業廃棄物処理施設設置(変更)事前協議書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設設置(変更)事前協議書 (ワード) ・説明会等実施状況報告書 （ＰＤＦ） ・説明会等実施状況報告書 (ワード) ・意見等調整状況報告書 （ＰＤＦ） ・意見等調整状況報告書 (ワード) |
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| ・産業廃棄物処理施設設置許可申請書 （ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設設置許可申請書 (ワード) |
関係書類及び図面を添付してください。 | 焼却施設、最終処分場 :140,000円 その他の施設 :120,000円 |
| ・産業廃棄物処理施設使用前検査申請書 （ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設使用前検査申請書 (ワード) |
・参考様式（新旧対照表）「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」第１５条の２の６第１項の規定による変更の許可を受けた場合も同様にこの手続きが必要です。 ・関係図面等を添付してください。 |
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| ・産業廃棄物処理施設変更許可申請書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設変更許可申請書 (ワード) |
関係書類及び図面を添付してください。 | 焼却施設、最終処分場 :130,000円 その他の施設 :110,000円 |
| ・産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書 （ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設軽微変更等届出書 (ワード) |
長崎市、佐世保市それぞれの市の市長の許可を受けた施設については、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 | |
| ・産業廃棄物処理施設譲受け(借受け)許可申請書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設譲受け(借受け)許可申請書 (ワード) |
・長崎市、佐世保市それぞれの市の市長の許可を受けた施設については、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・環境省令（廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第１２条の１１の１２第２項）に定める関係書類及び図面を添付してください。 |
70,000円 |
| （産業廃棄物処理施設の許可を受けた者関係） ・合併・分割認可申請書（ＰＤＦ） ・合併・分割認可申請書 (ワード) |
・長崎市、佐世保市それぞれの市の市長の許可を受けた施設については、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・環境省令（廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第１２条の１１の１３第２項）に定める関係書類及び図面を添付してください。 |
70,000円 |
| （産業廃棄物処理施設設置の許可を受けた者関係） ・相続届出書 (ＰＤＦ) ・相続届出書 (ワード) |
・長崎市、佐世保市それぞれの市の市長の許可を受けた施設については、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・環境省令（廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第１２条の１２第２項）に定める関係書類及び図面を添付してください。 ・相続の日から３０日以内に提出してください。 |
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| 産業廃棄物処理施設定期検査申請書 | ||
| ・特定産業廃棄物最終処分場状況等報告書 (ＰＤＦ) ・特定産業廃棄物最終処分場状況等報告書（ワード） |
提出期限 毎年１０月３１日 |
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| ・産業廃棄物の最終処分場の埋立処分終了届出書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物の最終処分場の埋立処分終了届出書（ワード） |
・埋立処分が終了した日から３０日以内に届出が必要です。 ・次に掲げる書類及び図面を添付してください。 １.埋立終了時の当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図 ２.当該施設の周辺の地図 ３.埋立処分の終了から廃止までの間の維持管理の方法を明らかにする書類 ４.廃石綿等又は石綿含有産業廃棄物を埋め立てた場合は、廃石綿等又は石綿含有産業廃棄物が埋め立てられている位置を示す図面 ５.廃水銀等を処分するために処理したもの（以下「廃水銀等処理物」という。）を埋め立てた場合は、廃水銀等処理物が埋め立てられている位置を示す図面 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
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| ・産業廃棄物最終処分場廃止確認申請書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物最終処分場廃止確認申請書（ワード） |
・あらかじめ、産業廃棄物の最終処分場の状況が環境省令等で定めた技術上の基準に適合していることについて確認をうけたときに限り、当該処分場を廃止することができます。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
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| 熱回収施設設置者認定申請書 | 関係書類及び図面を添付してください。 | 新規:33,000円 更新:20,000円 |
| 熱回収施設休廃止等届出書 | 届出事項に応じて、関係書類及び図面を添付してください。 | |
| 熱回収報告書 | ・提出期限 毎年６月３０日 ・熱回収率の算定の根拠を明らかにする書類を添付してください。 |
県外産廃関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・県外産業廃棄物処理事前協議書（ＰＤＦ） ・県外産業廃棄物処理事前協議書（ワード） ・搬入理由書 （ＰＤＦ） ・搬入理由書（ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
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| ・県外産業廃棄物処理事前協議事項変更届（ＰＤＦ） ・県外産業廃棄物処理事前協議事項変更届（ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
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| ・県外産業廃棄物処理実績報告書（ＰＤＦ） ・県外産業廃棄物処理実績報告書 （ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
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| ・産業廃棄物処理計画書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理計画書（ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
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| ・県外産業廃棄物優良再生処理届（ＰＤＦ） ・県外産業廃棄物優良再生処理届（ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
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| ・県外産業廃棄物優良再生結果報告書 （ＰＤＦ） ・県外産業廃棄物優良再生結果報告書（ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
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| ・県外産業廃棄物(天災等により緊急的な処理を要する)処理届（ＰＤＦ） ・県外産業廃棄物(天災等により緊急的な処理を要する)処理届 （ワード） |
メール提出可能 資源循環推進課 |
再生事業者関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・廃棄物再生事業者登録申請書（ＰＤＦ） ・廃棄物再生事業者登録申請書（ワード） |
必要な書類及び図面を添付して、事業場ごとに申請してください。 | 40,000円 |
| ・廃棄物再生事業者登録変更届出書（ＰＤＦ） ・廃棄物再生事業者登録変更届出書（ワード） |
変更が生じてから３０日以内に提出してください。 | |
| ・廃棄物再生事業者登録事業場廃止(休止・再開)届出書（ＰＤＦ） ・廃棄物再生事業者登録事業場廃止(休止・再開)届出書（ワード） |
廃止、休止、再開の日から３０日以内に提出してください。 |
一般廃棄物関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・一般廃棄物処理施設設置許可申請書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設設置許可申請書（ワード） |
・長崎市、佐世保市の区域に設置する施設については、それぞれの市の市長の許可を受けることとなり、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・関係書類及び図面を添付してください。 |
焼却施設、最終処分場の場合 :130,000円 その他の施設の場合 :110,000円 |
| ・一般廃棄物処理施設使用前検査申請書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設使用前検査申請書（ワード） |
・「廃棄物の処理及び清掃に関する法律」第９条第１項の規定による変更の許可を受けた場合も同様に、この手続きが必要です。 ・関係書類等を添付してください。 |
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| ・一般廃棄物処理施設変更許可申請書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設変更許可申請書（ワード） |
・長崎市、佐世保市の区域に設置する施設については、それぞれの市の市長の許可を受けることとなり、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・関係書類及び図面を添付してください。 |
焼却施設、最終処分場の場合 :120,000円 その他の施設の場合 :100,000円 |
| ・一般廃棄物処理施設軽微変更届出書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設軽微変更届出書（ワード） |
・長崎市、佐世保市の区域に設置する施設については、それぞれの市の市長の許可を受けることとなり、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・一般廃棄物処理施設の設置の届出をした市町についても同様です。 |
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| ・一般廃棄物の最終処分場の埋立処分終了届出書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物の最終処分場の埋立処分終了届出書（ワード） |
・長崎市、佐世保市それぞれの市の市長の許可を受けた施設については、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・埋立処分が終了した日から３０日以内に届出が必要です。 ・一般廃棄物最終処分場の設置の届出をした市町についても同様です。 ・次に掲げる書類及び図面を添付して下さい。 1. 埋立終了時の当該施設の構造を明らかにする平面図、立面図、断面図及び構造図 2. 当該施設の周辺の地図 3. 埋立処分の終了から廃止までの間の維持管理の方法を明らかにする書類 4. 石綿含有一般廃棄物を埋め立てた場合は、石綿含有一般廃棄物が埋め立てられている位置を示す図面 5. 水銀処理物を埋め立てた場合は、水銀処理物が埋め立てられている位置を示す図面 |
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| ・一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物最終処分場廃止確認申請書（ワード） |
・長崎市、佐世保市の区域に設置する施設については、それぞれの市の市長の許可を受けることとなり、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・一般廃棄物処理施設の設置の届出をした市町についても同様です。 |
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| ・一般廃棄物処理施設設置届出書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設設置届出書（ワード） |
長崎市、佐世保市の施設については、それぞれの市の廃棄物所管課が窓口となります。 | |
| ・一般廃棄物処理施設変更届出書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設変更届出書（ワード） |
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| ・一般廃棄物処理施設譲受け(借受け)許可申請書（ＰＤＦ） ・一般廃棄物処理施設譲受け(借受け)許可申請書（ワード） |
・長崎市、佐世保市の施設については、それぞれの市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・環境省令（「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則」第５条の１１第２項）に定める関係書類及び図面を添付してください。 |
70,000円 |
| （一般廃棄物処理施設設置の許可を受けた者関係） ・合併認可申請書（ＰＤＦ） ・合併認可申請書（ワード） |
・長崎市、佐世保市の施設については、それぞれの市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・環境省令（「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則」第５条の１２第２項）に定める関係書類及び図面を添付してください。 |
70,000円 |
| （一般廃棄物処理施設設置の許可を受けた者関係） ・相続届出書（ＰＤＦ） ・相続届出書 （ワード） |
・長崎市、佐世保市の施設については、それぞれの市の廃棄物所管課が窓口となります。 ・環境省令（「廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則」第６条第２項）に定める関係書類及び図面を添付してください。 ・相続の日から３０日以内に届け出てください。 |
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| 一般廃棄物処理施設定期検査申請書 | ||
| 熱回収施設設置者認定申請書 | 関係書類及び図面を添付してください。 | 新規:33,000円 更新:20,000円 |
| 熱回収施設休廃止等届出書 | 届出事項に応じて、関係書類及び図面を添付してください。 | |
| 熱回収報告書 | ・提出期限 毎年６月３０日 ・熱回収率の算定の根拠を明らかにする書類を添付してください。 |
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| ・産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る届出書（ワード） |
・一般廃棄物の処理を開始する３０日前までに提出してください。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
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| ・産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る変更・廃止届出書（ＰＤＦ） ・産業廃棄物処理施設において処理する一般廃棄物に係る変更・廃止届出書 （ワード） |
・特例の届出に係る産業廃棄物処理施設の種類もしくは当該施設で処理する産業廃棄物の種類に変更があったとき、又は当該届出に係る一般廃棄物の処理の事業を廃止したときは、当該変更又は廃止の日から１０日以内に、交付された受理書を添えて提出してください。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
欠格要件に係る届出
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| （一般廃棄物処理施設関係） ・欠格要件に係る届出書（ＰＤＦ） ・欠格要件に係る届出書（ワード） |
・廃棄物の処理及び清掃に関する法律（以下「法」という。）第９条第６項の規定による欠格要件に該当するに至ったとき、２週間以内に提出してください。 また、法第９条第７項の規定による欠格要件に該当するに至ったときも同様に、遅滞なく提出してください。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
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| （産業廃棄物処理施設関係） ・欠格要件に係る届出書（ＰＤＦ） ・欠格要件に係る届出書（ワード） |
・廃棄物の処理及び清掃に関する法律（以下「法」という。）第１５条の２の６第３項において準用する同法第９条第６項の規定による欠格要件に該当するに至ったとき、２週間以内に提出してください。 また、法第１５条の２の６第３項において準用する同法第９条第７項の規定による欠格要件に該当するに至ったときも同様に、遅滞なく提出してください。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
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| （産業廃棄物処理業関係） ・欠格要件に係る届出書（ＰＤＦ） ・欠格要件に係る届出書（ワード） |
・廃棄物の処理及び清掃に関する法律（以下「法」という。）法第１４条の２第３項において準用する同法第７条の２第４項の規定による欠格要件に該当するに至ったとき、２週間以内に提出してください。 また、法第１４条の２第３項において準用する同法第７条の２第５項の規定による欠格要件に該当するに至ったときも同様に、遅滞なく提出してください。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
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| （特別管理産業廃棄物処理業関係） ・欠格要件に係る届出書（ＰＤＦ） ・欠格要件に係る届出書（ワード） |
・廃棄物の処理及び清掃に関する法律（以下「法」という。）法第１４条の５第３項において準用する同法第７条の２第４項の規定による欠格要件に該当するに至ったとき、２週間以内に提出してください。 また、法第１４条の５第３項において準用する同法第７条の２第５項の規定による欠格要件に該当するに至ったときも同様に、遅滞なく提出してください。 ・長崎市、佐世保市の区域内の施設は、各市の廃棄物所管課へお問い合わせください。 |
ＰＣＢ関係
自動車リサイクル関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・引取業者登録・登録の更新及び引取業者変更届出書 （ＰＤＦ） ・引取業者登録・登録の更新及び引取業者変更届出書（ワード） ・記載例 |
・提出部数：３部（正本１部：本課用＋副本２部：保健所用１部・事務所控え１部） ・長崎市、佐世保市の各市内にある事業所については、各市長が登録を行うこととなっており、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 |
新規登録申請:3,000円 更新登録申請:3,000円 変更届出、廃業等届出 :手数料なし |
| ・フロン類回収業者登録・登録の更新申請書及びフロン類回収業者変更届出書（ＰＤＦ） ・フロン類回収業者登録・登録の更新申請書及びフロン類回収業者変更届出書（ワード） ・記載例 |
新規登録申請:5,000円 更新登録申請:5,000円 変更届出、廃業等届出 :手数料なし |
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| ・解体業許可・許可の更新申請書（ＰＤＦ） ・解体業許可・許可の更新申請書（ワード） ・記載例 |
新規許可申請:78,000円 更新許可申請:70,000円 |
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| ・解体業変更届出書（ＰＤＦ） ・解体業変更届出書（ワード） ・記載例 |
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| ・解体業廃業等届出書（ＰＤＦ） ・解体業廃業等届出書（ワード） ・記載例 |
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| ・破砕業許可・許可の更新申請書（ＰＤＦ） ・破砕業許可・許可の更新申請書（ワード） ・破砕業の事業の範囲の変更許可申請書（ＰＤＦ） ・破砕業の事業の範囲の変更許可申請書（ワード） ・記載例 |
新規許可申請:84,000円 更新許可申請:77,000円 事業範囲変更許可申請 :67,000円 |
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| ・破砕業変更届出書（ＰＤＦ） ・破砕業変更届出書（ワード） ・記載例 |
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| ・破砕業廃業等届出書（ＰＤＦ） ・破砕業廃業等届出書（ワード） ・記載例 |
リサイクル製品等認定関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・リサイクル製品認定申請書（ＰＤＦ） ・リサイクル製品認定申請書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第６条第１項の規定に基づくリサイクル製品認定申請書 | |
| ・認定リサイクル製品更新申請書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル製品更新申請書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第７条第１項の規定に基づく認定リサイクル製品更新申請書 | |
| ・認定リサイクル製品変更等届出書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル製品変更等届出書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第９条の規定に基づく認定リサイクル製品変更等届出書 | |
| ・認定リサイクル製品製造等管理報告書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル製品製造等管理報告書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１０条第４項の規定に基づく認定リサイクル製品製造等管理報告書 | |
| ・認定リサイクル製品の価格及び販売実績報告書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル製品の価格及び販売実績報告書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１０条第４項の規定に基づく認定リサイクル製品の価格及び販売実績報告書 | |
| ・リサイクル工法認定申請書（ＰＤＦ） ・リサイクル工法認定申請書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１５条第１項の規定に基づくリサイクル工法認定申請書 | |
| ・認定リサイクル工法更新申請書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル工法更新申請書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１６条第１項の規定に基づくリサイクル工法更新申請書 | |
| ・認定リサイクル工法変更等届出書（ＰＤＦ) ・認定リサイクル工法変更等届出書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１８条の規定に基づくリ認定サイクル工法変更等届出書 | |
| ・認定リサイクル工法に係る再生資源保管等管理報告書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル工法に係る再生資源保管等管理報告書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１９条第４項の規定に基づくリサイクル工法に係る再生資源保管等管理報告書 | |
| ・認定リサイクル工法の施工価格及び施工実績報告書（ＰＤＦ） ・認定リサイクル工法の施工価格及び施工実績報告書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第１９条第４項の規定に基づくリサイクル工法の施工価格及び施工実績報告書 | |
| ・リサイクルシステム認定申請書（ＰＤＦ） ・リサイクルシステム認定申請書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第２３条第１項の規定に基づくリサイクルシステム認定申請書 | |
| ・認定リサイクルシステム更新申請書（ＰＤＦ） ・認定リサイクルシステム更新申請書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第２４条第１項の規定に基づくリサイクルシステム更新申請書 | |
| ・認定リサイクルシステム変更等届出書（ＰＤＦ） ・認定リサイクルシステム変更等届出書（ワード） |
長崎県リサイクル製品等認定制度実施要綱第２５条の規定に基づくリサイクルシステム更新申請書 |
長崎県未来につながる環境を守り育てる条例関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
| ・自動販売機設置届出地区における設置(変更)届出書（ＰＤＦ） ・自動販売機設置届出地区における設置(変更)届出書（ワード） |
位置図等の関係書類を添付してください。 |
有害使用済機器関係
| 様式 | 備考 | 手数料 |
長崎市内、佐世保市内で有害使用済機器の保管等を行う場合は、それぞれの市の市長に届け出ることとなっており、各市の廃棄物所管課が窓口となります。 |
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| ・有害使用済機器保管等変更届出書（ＰＤＦ） ・有害使用済機器保管等変更届出書（ワード） |
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| ・有害使用済機器保管等廃止届出書（ＰＤＦ） ・有害使用済機器保管等廃止届出書（ワード） |