被爆者一般疾病医療機関・指定医療機関の諸手続き（様式等）
被爆者一般疾病医療機関及び指定医療機関の指定申請、変更、辞退等に係る手続きについては、必要な様式を以下からダウンロードのうえ、各受付窓口へご提出ください。（電子申請はできません。）
- 申請に係るお問い合わせ先：長崎県福祉保健部 原爆被爆者援護課 保健医療班（095-895-2475）
（1）被爆者一般疾病医療機関 指定申請
被爆者一般疾病医療機関の指定を受ける場合に必要です。
01 被爆者一般疾病医療機関指定申請書 (DOC 29.5KB)
- 受付窓口：県内各保健所
- 注意事項：医療機関の開設許可書の写しを添付してください。
（2）被爆者一般疾病医療機関 所在地変更
被爆者一般疾病医療機関の所在地が変更になった場合に必要です。
02 被爆者一般疾病医療機関所在地変更届 (DOC 28.5KB)
- 受付窓口：県内各保健所
- 注意事項：被爆者一般疾病医療機関指定書（原本）の添付が必要です。
被爆者一般疾病医療機関指定書を紛失している場合は、紛失届（下記（7））を添えて
提出してください。
（3）被爆者一般疾病医療機関 名称変更
被爆者一般疾病医療機関の名称が変更になった場合に必要です。
03 被爆者一般疾病医療機関名称変更届 (DOC 29.5KB)
- 受付窓口：県内各保健所
- 注意事項：被爆者一般疾病医療機関指定書（原本）の添付が必要です。
被爆者一般疾病医療機関指定書を紛失している場合は、紛失届（下記（7））を添えて
提出してください。
（4）被爆者一般疾病医療機関 開設者（住所・氏名）変更
被爆者一般疾病医療機関の開設者（住所・氏名）に変更があった場合に必要です。
04 被爆者一般疾病医療機関開設者(住所・氏名)変更届 (DOC 29KB)
- 受付窓口：県内各保健所
- 注意事項：被爆者一般疾病医療機関指定書（原本）の添付が必要です。
被爆者一般疾病医療機関指定書を紛失している場合は、紛失届（下記（7））を添えて
提出してください。
（5）被爆者一般疾病医療機関 休止・再開
被爆者一般疾病医療機関が休止・再開する場合に必要です。
05 被爆者一般疾病医療機関(休止・再開)届 (DOC 28.5KB)
- 受付窓口：県内各保健所
（6）被爆者一般疾病医療機関 辞退
被爆者一般疾病医療機関の指定を辞退する場合に必要です。
06 被爆者一般疾病医療機関指定辞退届 (DOC 29.5KB)
- 受付窓口：県内各保健所
- 注意事項：辞退をされる場合、30日以上の予告期間が必要です。
また、被爆者一般疾病医療機関指定書（原本）の添付が必要です。
被爆者一般疾病医療機関指定書を紛失している場合は、紛失届（下記（7））を添えて
提出してください。
（7）被爆者一般疾病医療機関 指定書紛失（変更・辞退の時のみ）
被爆者一般疾病医療機関の指定書を紛失した場合に必要です。
07 被爆者一般疾病医療機関指定書紛失届 (DOC 24.5KB)
- 受付窓口：県内各保健所
（8）指定医療機関 指定申請
指定医療機関の指定を受ける場合に必要です。
- 様式：
（病院・診療所用）
08-1 指定医療機関指定申請書(病院・診療所用) (PDF 5.64KB)
08-1 指定医療機関指定申請書(病院・診療所用) (DOC 34KB)
（薬局用）
08-2 指定医療機関指定申請書(薬局用) (PDF 4.62KB)
08-2 指定医療機関指定申請書(薬局用) (DOC 33KB)
（訪問看護事業者用）
08-3 指定医療機関指定申請書(訪問看護事業者用) (PDF 4.61KB)
08-3 指定医療機関指定申請書(訪問看護事業者用) (DOC 33.5KB)
- 受付窓口：長崎県福祉保健部 原爆被爆者援護課
〒850-8570 長崎市尾上町3-1 （郵送で構いません。）
- 注意事項：下記の添付が必要です。
（病院・診療所）
・医療を主として担当する医師の略歴書（任意様式）及び医師免許の写し
・医療機関の平面図及び敷地周囲の見取り図
・医療機関の開設許可書の写し
（薬局）
・調剤を主として担当する薬剤師の略歴書（任意様式）及び薬剤師免許の写し
・薬局の平面図及び敷地周囲の見取り図
・薬局の開設許可書の写し
（訪問看護事業者）
・事業を主として担当する管理職員の略歴書（任意様式）及び（有する資格の）免許書等の写し
・事業所の平面図及び敷地周囲の見取り図
・事業所の介護保険事業者指定書の写し
（9）指定医療機関 変更
指定医療機関の指定内容に変更があった場合に必要です。
- 受付窓口：長崎県福祉保健部 原爆被爆者援護課
〒850-8570 長崎市尾上町3-1 （郵送で構いません。）
- 注意事項：指定書（原本）の添付が必要です。
指定書を紛失している場合は、紛失届（下記（11））を添えて提出してください。
（10）指定医療機関 指定辞退
指定医療機関の指定を辞退する場合に必要です。
- 受付窓口：長崎県福祉保健部 原爆被爆者援護課
〒850-8570 長崎市尾上町3-1 （郵送で構いません。）
- 注意事項：辞退をされる場合、30日以上の予告期間が必要です。
また、指定書（原本）の添付が必要です。
指定書を紛失している場合は、紛失届（下記（11））を添えて提出してください。
（11）指定医療機関 指定書紛失（変更・辞退の時のみ）
指定医療機関の指定書を紛失した場合に必要です。
- 受付窓口：長崎県福祉保健部 原爆被爆者援護課
〒850-8570 長崎市尾上町3-1 （郵送で構いません。）