補償・福祉
事業の種類 |
様式番号 |
請求書・申請書・添付書類 |
| 認定 |
様式第1号 |
公務災害認定請求書［Wordファイル／21KB］ |
| 様式第2号 |
通勤災害認定請求書［Wordファイル／20KB］ |
| 支部様式第1号 |
現認書・災害発生状況報告書［Wordファイル／17KB］ |
| 支部様式第7号 |
第三者加害報告書［Excelファイル／23KB］
支部様式第7号 第三者加害行為現状（結果）報告書［Wordファイル／29KB］
|
| 支部様式第8号 |
念書［Wordファイル／22KB］ |
| 支部様式第9号 |
確約書兼同意書［Wordファイル／18KB］ |
| 支部様式第10号 |
示談書［Wordファイル／16KB］ |
| 支部様式第12号 |
同意書［Wordファイル／24KB］ |
| 様式7 |
事故発生状況報告書(交通事故関係)［Wordファイル／17KB］ |
| 支部様式第11号 |
腰部・頚部疾患所見書［Wordファイル／18KB］ |
| 別紙 |
公務災害防止対策実施報告書［Excelファイル／21KB］ |
| 療養補償 |
様式第5号 |
療養の給付請求書[Wordファイル／17KB］ |
| 様式第6号 |
療養補償請求書［Excelファイル／41KB］ |
| 調剤費請求明細（3号紙）［Excelファイル／17KB］ |
| 訪問看護事業者の証明（4号紙）［Excelファイル／18KB］ |
| 支部様式第2号 |
看護必要証明書［Wordファイル／20KB］ |
| 支部様式第3号 |
個室・上級室証明書［Wordファイル／24KB］ |
| 支部様式第4号 |
移送費明細書［Wordファイル／20KB］ |
| 支部様式第5号 |
治ゆ報告書［Wordファイル／18KB］ |
| 支部様式第6号 |
転医届［Wordファイル／17KB］ |
| 様式第38号1号紙 |
療養の現状等に関する報告書（1号紙）［Excelファイル／21KB］ |
| 様式第38号2号紙 |
療養の現状に関する報告書（2号紙）［Excelファイル／15KB］ |
| 休業補償 |
様式第7号 |
休業補償請求書・休業援護金申請書［Excelファイル／40KB］ |
| 様式第8号 |
休業補償請求書・休業援護金申請書（離職者用）［Excelファイル／38KB］ |
| 傷病補償 |
様式第3号 |
傷病等級該当について（申請）［Wordファイル／14KB］ |
| 様式第49号 |
傷病特別支給金申請書等［Excelファイル／27KB］ |
| 様式第39号 |
障害の現状報告書［Wordファイル／20KB］ |
| 障害補償 |
様式第9号 |
障害補償年金請求書等［Excelファイル／33KB］ |
| 様式第16号 |
障害補償年金差額一時金請求書等［Excelファイル／33KB］ |
| 様式第18号 |
障害補償年金前払一時金請求書［Excelファイル／28KB］ |
| 様式第11号 |
障害補償一時金請求書等［Excelファイル／32KB］ |
| 様式第10号 |
障害補償年金請求書等（特殊公務災害・国際緊急関係）［Excelファイル／37KB］ |
| 様式第17号 |
障害補償年金差額一時金請求書等（特殊公務災害・国際緊急関係）［Excelファイル／36KB］ |
| 様式第12号 |
障害補償一時金請求書等（特殊公務災害・国際緊急関係）［Excelファイル／33KB］ |
| 様式第13号 |
障害補償変更請求書［Wordファイル／31KB］ |
| 別紙1 |
残存障害診断書［Wordファイル／27KB］ |
| 別紙2 |
残存障害診断書（精神・神経の障害）［Wordファイル／21KB］ |
| 様式第40号 |
障害の現状報告書（障害補償年金）［Wordファイル／18KB］ |
| 介護補償 |
様式第13号の2 |
介護補償請求書［Excelファイル／35KB］ |
| 遺族補償 |
様式第14号 |
遺族補償年金請求書等［Excelファイル／43KB］ |
| 様式第19号 |
遺族補償年金前払一時金請求書［Excelファイル／29KB］ |
| 様式第20号 |
遺族補償年金支給停止申請書［Wordファイル／18KB］ |
| 様式第21号 |
遺族補償年金支給停止解除申請書［Wordファイル／16KB］ |
| 様式第23号 |
遺族補償一時金請求書等［Excelファイル／35KB］ |
| 様式第15号 |
遺族補償年金請求書等（特殊公務災害・国際緊急関係）［Excelファイル／45KB］ |
| 様式第24号 |
遺族補償一時金請求書等（特殊公務災害・国際緊急関係）［Excelファイル／39KB］ |
| |
生計関係証明書［Wordファイル／16KB］ |
| 様式第41号 |
遺族の現状報告書［Wordファイル／22KB］ |
| 葬祭補償 |
様式第25号 |
葬祭補償請求書［Excelファイル／25KB］ |
|
その他の
福祉事業
|
様式第42号 |
福祉事業（外科後処置 アフターケア）申請書［Excelファイル／60KB］ |
| 様式第43号 |
福祉事業（リハビリテーション）申請書［Excelファイル／29KB］ |
| 様式第44号 |
福祉事業（補装具）申請書［Excelファイル／31KB］ |
| 様式第46号 |
福祉事業（在宅介護を行う介護人の派遣）申請書［Excelファイル／32KB］ |
| 様式第47号 |
福祉事業（奨学援護金）申請書［Excelファイル／31KB］ |
| 様式第49号の2 |
福祉事業（長期家族介護者援護金）申請書［Excelファイル／35KB］ |
| 様式第48号 |
福祉事業（就労保育援護金）申請書［Excelファイル／34KB］ |
| 様式第50号 |
福祉事業（旅行費）申請書［Excelファイル／28KB］ |
| 未支給の補償・福祉事業 |
様式第26号 |
未支給の補償請求書等［Excelファイル／23KB］ |
| 平均給与額 |
平均給与額算定書［Excelファイル／33KB］ |
| 日常生活状況申立書 |
日常生活状況申立書［Wordファイル／19KB］ |