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県の担当課 :福祉保健部・国保・健康増進課
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申請名 特定医療費(指定難病)支給認定申請(変更)
必要な様式名 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更)
内容説明 特定医療費(指定難病)受給者症を既にお持ちの方で、下記の事項に該当場合に必要書類を添えて提出してください。

・新たに別の難病にかかったとき(疾病の追加)
・生活保護の受給を開始・廃止(停止)したとき
・人工呼吸器・体外式補助人工心臓を装着したとき(※認定には要件があります)
・「高額かつ長期」の要件を満たしたとき
・医療保険を変更した場合などで「階層区分」が変わるとき
・受給者と同じ医療保険に加入している方が、指定難病・小児慢性特定疾病の受給者証の交付を受けたとき(※どちらかの方が医療保険が変わったり受給しなくなったときも手続が必要です)
受付窓口 ○住所地を管轄する県の各保健所
 ・西彼保健所  〒852-8061 長崎市滑石1丁目9-5
 ・県央保健所  〒854-0081 諫早市栄田町26-49
 ・県南保健所  〒855-0043 島原市新田町347-9
 ・県北保健所  〒859-4807 平戸市田平町里免1126-1
 ・五島保健所  〒853-0007 五島市福江町7-2
 ・上五島保健所 〒857-4211 南松浦郡新上五島町有川郷2254-17
 ・壱岐保健所  〒811-5133 壱岐市郷ノ浦町本村触570
 ・対馬保健所  〒817-0011 対馬市厳原町宮谷224

○長崎市・佐世保市にお住まいの方
 ・県の国保・健康増進課 〒850-8570 長崎市尾上町3-1

※新型コロナウイルス感染拡大防止の徹底のため、郵送での手続をお願いしています。
問い合せ先 西彼保健所   電話095-856-5059
県央保健所   電話0957-26-3306
県南保健所   電話0957-62-3289
県北保健所   電話0950-57-3933
五島保健所   電話0959-72-3125
上五島保健所  電話0959-42-1121
壱岐保健所   電話0920-47-0260
対馬保健所   電話0920-52-0166
県の国保・健康増進課 電話095-895-2496
注意事項 変更の内容によって、申請に必要な書類が異なります。
詳しくは、変更申請書の裏面に記載している「申請に必要な提出書類」をご覧ください。

・新たに別の難病にかかったとき(疾病の追加)
 臨床調査個人票は、県の指定を受けている「難病指定医」に作成を依頼してください。

・高額かつ長期
 医療費申告書を提出する場合は、医療機関に記入を依頼してください。
様式ダウンロード
□pdf□特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更)(PDF/544KB)
□xls□特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更)(XLS/1122KB)
□pdf□医療費申告書(PDF/67KB)
□xls□医療費申告書(XLS/35KB)
□pdf□特定医療費(指定難病)支給認定申請書(変更)の【記入例】(PDF/564KB)
この申請に関する
お問い合せ先
西彼保健所   電話095-856-5059
県央保健所   電話0957-26-3306
県南保健所   電話0957-62-3289
県北保健所   電話0950-57-3933
五島保健所   電話0959-72-3125
上五島保健所  電話0959-42-1121
壱岐保健所   電話0920-47-0260
対馬保健所   電話0920-52-0166
県の国保・健康増進課 電話095-895-2496
この申請の担当課
(お問い合せ先)
福祉保健部・国保・健康増進課

電話 095-824-1111(代表)  ※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。

この申請の
受付窓口
○住所地を管轄する県の各保健所
 ・西彼保健所  〒852-8061 長崎市滑石1丁目9-5
 ・県央保健所  〒854-0081 諫早市栄田町26-49
 ・県南保健所  〒855-0043 島原市新田町347-9
 ・県北保健所  〒859-4807 平戸市田平町里免1126-1
 ・五島保健所  〒853-0007 五島市福江町7-2
 ・上五島保健所 〒857-4211 南松浦郡新上五島町有川郷2254-17
 ・壱岐保健所  〒811-5133 壱岐市郷ノ浦町本村触570
 ・対馬保健所  〒817-0011 対馬市厳原町宮谷224

○長崎市・佐世保市にお住まいの方
 ・県の国保・健康増進課 〒850-8570 長崎市尾上町3-1

※新型コロナウイルス感染拡大防止の徹底のため、郵送での手続をお願いしています。

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