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県の担当課 :福祉保健部・国保・健康増進課
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申請名 特定医療費(指定難病)請求書
必要な様式名 特定医療費(指定難病)請求書
内容説明 医療受給者証交付申請書を県が受理した日(郵便の場合は消印日)から医療受給者証の交付を受けるまでの間に、医療機関等の窓口で支払われた当該疾患に係る医療費について、「自己負担上限額」を超えた分を還付請求するものです。
この場合は、特定医療費(指定難病)請求書に医療機関等の領収済証明を受け、併せて請求月の「自己負担上限額管理票」を添えて請求してください。
また、他県から転入した際にご請求される場合は、転入前の医療受給者証の写と転入月以降の自己負担上限額管理票も、併せてご提出ください。
受付窓口 住所地を管轄する県の各保健所
長崎市・佐世保市にお住まいの場合は、県の国保・健康増進課
(〒850-8570 長崎市尾上町3番1号)
問い合せ先 西彼保健所   電話095-856-0691
県央保健所   電話0957-26-3304
県南保健所   電話0957-62-3289
県北保健所   電話0950-57-3933
五島保健所   電話0959-72-3125
上五島保健所  電話0959-42-1121
壱岐保健所   電話0920-47-0260
対馬保健所   電話0920-52-0166
長崎県国保・健康増進課 電話(代表)095-824-1111(内線)2496
メールアドレス 福祉保健部 国保・健康増進課

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注意事項 1 ご請求の際には、請求書、医療機関等の証明書と併せ、請求月の「自己負担上限額管理票」のご提出が必要です(他県から転入時の請求の場合、転入前の医療受給者証の写し、転入月以降の自己負担上限額管理票も提出が必要です)。
2 自己負担上限額(月単位)が高額療養費制度の自己負担額を超えた場合、その超えた額については、保険者(健康保険証発行元)に高額療養費の請求を行い、高額療養費の支給決定通知書(写し)を添付のうえ請求ください。

※高額療養費制度については、保険者(健康保険証発行元)へお尋ねください。

3 特定医療費のお支払いは、内容審査に時間を要するため、特定医療費(指定難病)請求書を県が受理後、概ね3ヶ月程度かかります。あらかじめご了承ください。
様式ダウンロード
□pdf□特定医療費(指定難病)請求書(PDF/270KB)
□xls□特定医療費(指定難病)請求書(XLS/56KB)
□pdf□特定医療費(指定難病)請求書【記入例】(PDF/442KB)
□pdf□特定医療費(指定難病)証明書【含 記入例】(PDF/237KB)
□xls□特定医療費(指定難病)証明書【含 記入例】(XLS/41KB)
この申請に関する
お問い合せ先
西彼保健所   電話095-856-0691
県央保健所   電話0957-26-3304
県南保健所   電話0957-62-3289
県北保健所   電話0950-57-3933
五島保健所   電話0959-72-3125
上五島保健所  電話0959-42-1121
壱岐保健所   電話0920-47-0260
対馬保健所   電話0920-52-0166
長崎県国保・健康増進課 電話(代表)095-824-1111(内線)2496
この申請の担当課
(お問い合せ先)
福祉保健部・国保・健康増進課

電話 095-824-1111(代表)  ※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。

この申請の
受付窓口
住所地を管轄する県の各保健所
長崎市・佐世保市にお住まいの場合は、県の国保・健康増進課
(〒850-8570 長崎市尾上町3番1号)

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