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県の担当課
：福祉保健部・障害福祉課
部署検索
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自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請、変更届出（病院又は診療所） |
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| 必要な様式名 |
新規に指定を受ける場合
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（様式１－（１）、１枚）、別紙１～９（１枚）
変更を届け出る場合
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（様式２－（１）、１枚）、別紙１～９（１枚）
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| 内容説明 |
指定
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項に規定する、知事の指定を受ける場合に提出。
変更
指定を受けた医療機関が、名称、所在地、その他障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６１条に定める変更を行うべき事項に変更が生じた場合に提出。
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| 受付窓口 |
障害福祉課 社会参加支援班 |
| 問い合せ先 |
障害福祉課 社会参加支援班
電話番号 095-895-2453（ダイヤルイン） |
| メールアドレス |
福祉保健部 障害福祉課
※リンクをクリックするとメールのあて先・件名欄が既に入力された状態で、
メールソフトが自動起動します。動作しない場合、JavaScriptをオンにしてください。 |
| 注意事項 |
指定、担当する医療の主たる担当医師又は歯科医師（以下、担当医師等）の氏名変更
申請書（届出書）には医師免許証の写しの他、担当医療等の資格等に関する証明書の写しを添付してください。 なお、申請書のデータの後ろに記載例を載せておりますので、それらを参考に記載漏れがないようお願い致します。 |
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| 様式ダウンロード |
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この申請に関する
お問い合せ先 |
障害福祉課 社会参加支援班
電話番号 095-895-2453（ダイヤルイン） |
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この申請の担当課
（お問い合せ先） |
福祉保健部・障害福祉課
電話 095-824-1111（代表） ※担当課とご用件をお伝えください。
※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。 |
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この申請の
受付窓口 |
障害福祉課 社会参加支援班 |
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