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県の担当課 :福祉保健部・障害福祉課
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申請名 自立支援医療機関指定(精神通院医療)に係る 指定辞退申出書(病院又は診療所、薬局、訪問看護事業者等)
必要な様式名 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定辞退申出書(1枚)
内容説明 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第64条の規定に基づき指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定を辞退する場合に提出。(※指定の辞退は、申出日の翌日から1か月以上の予告期間が必要です。)
受付窓口 障害福祉課精神保健福祉班
問い合せ先 障害福祉課精神保健福祉班
電話番号 095-824-1111(内線4958)
メールアドレス 福祉保健部 障害福祉課

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様式ダウンロード
□pdf□指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定辞退申出書(PDF/77KB)
□doc□指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定辞退申出書(DOC/33KB)
この申請に関する
お問い合せ先
障害福祉課精神保健福祉班
電話番号 095-824-1111(内線4958)
この申請の担当課
(お問い合せ先)
福祉保健部・障害福祉課

電話 095-824-1111(代表)  ※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。

この申請の
受付窓口
障害福祉課精神保健福祉班

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