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県の担当課 :福祉保健部・障害福祉課
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申請名 自立支援医療機関指定(精神通院医療)に係る 指定申請、変更届出、指定更新申請(訪問看護事業者等)
必要な様式名 新規に指定を受ける場合
 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(1枚)、別紙(1枚)

変更を届け出る場合
 指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(1枚)、別紙(1枚)

更新申請する場合
 指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(1枚)
内容説明 指定
 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第59条第1項に規定する、知事の指定を受ける場合に提出する。

変更
 指定を受けた医療機関が、名称、所在地等に変更があった場合に提出する。

指定更新
 指定を受けた医療機関が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第60条第1項の規定に基づき、更新する場合に提出。
受付窓口 障害福祉課精神保健福祉班
問い合せ先 障害福祉課精神保健福祉班
電話番号 095-824-1111(内線2456)
メールアドレス 福祉保健部 障害福祉課

※リンクをクリックするとメールのあて先・件名欄が既に入力された状態で、
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様式ダウンロード
□pdf□指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(訪問看護事業者等)(PDF/161KB)
□doc□指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(訪問看護事業者等)(DOC/50KB)
□pdf□指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等)(PDF/100KB)
□doc□指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(訪問看護事業者等)(DOC/41KB)
□pdf□指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(訪問看護事業者等)(PDF/127KB)
□doc□指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(訪問看護事業者等)(DOC/45KB)
この申請に関する
お問い合せ先
障害福祉課精神保健福祉班
電話番号 095-824-1111(内線2456)
この申請の担当課
(お問い合せ先)
福祉保健部・障害福祉課

電話 095-824-1111(代表)  ※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。

この申請の
受付窓口
障害福祉課精神保健福祉班

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