令和　　年度長崎県地域医療介護総合確保基金事業補助金
（外国人留学生への奨学金等支給支援事業）交付請求書

金　　　　　　　　　円

　令和　　年　　月　　日付長崎県指令　　長社第　　　号で額の確定の通知があった令和　　年度長崎県地域医療介護総合確保基金事業補助金（外国人留学生への奨学金等支給支援事業）を上記のとおり交付されるよう、長崎県補助金等交付規則（昭和40年長崎県規則第16号）第16条の規定により、請求します。

令和　　年　　月　　日

長崎県知事　　　　　　　様

請求者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
振込指定口座	　銀行　　　　　　　支店	
種別	普通・当座	口座番号		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）		
口座名義		

発行責任者及び担当者
　発行責任者　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　）
　発行担当者　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　　　　）