様式第１号（第２条関係）

海域占用許可申請書

年　月　日　　　　　

　長崎県知事　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　長崎県海域管理条例第３条第１項第１号に掲げる行為にかかる許可を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　位置

２　面積

３　目的

４　期間

５　工作物等の構造