別　紙　２

負担金の会計別納付内訳書

                            　　　　　　　　 団体名　　　　　　　　　　　　　　

会計別区分	
納付金額
　　　　　	
納付（予定）
 年　 月　 日	
備　　　考
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　円　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

　　　　　　　　　　　合　　　計　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
この合計金額は、報告書の
　　　　　　　　　　　　
算定額計と同じになります	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（注）　この様式は、負担金を会計別に納付する場合のみ、報告書に添付して提出してく　　　ださい。