指定申請・変更届等の添付書類（様式） | 長崎県

指定申請・変更届等の添付書類（様式）

2022年4月1日更新このページを印刷する

　申請書様式指定申請書

新規指定(許可)申請書様式	指定申請書（様式第１号）［Wordファイル／79KB］
更新指定(許可)申請書様式	更新申請書（様式第１号の２）［Wordファイル／47KB］
指定事業者届出様式	指定を不要とする旨の申出書（様式第２号）［Wordファイル／33KB］共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出書（様式第２号の２）［［RTFファイル／74KB］変更届出書（様式第３号）［Wordファイル／49KB］廃止・休止届出書（様式第４号）［Wordファイル／34KB］再開届出書（様式第４号の２）［Wordファイル／32KB］指定辞退届出書（様式第５号）［Wordファイル／33KB］介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（様式第６号）［Wordファイル／36KB］介護老人保健施設管理者承認申請書（様式第７号）［Wordファイル／33KB］介護老人保健施設広告事項許可申請書（様式第８号）［Wordファイル／31KB］介護療養型医療施設指定変更申請書（様式第９号）［Wordファイル／33KB］介護医療院開設許可事項変更申請書（様式第10号）［Wordファイル／36KB］介護医療院管理者承認申請書（様式第11号）［Wordファイル／33KB］介護医療院広告事項許可申請書（様式第12号）［Wordファイル／31KB］
付表	付表1　訪問介護［Wordファイル／54KB］付表２　訪問入浴介護［Wordファイル／45KB］付表3　訪問看護［Wordファイル／49KB］付表４　訪問リハビリ［Wordファイル／41KB］付表５　居宅療養管理指導［Wordファイル／43KB］付表6　通所介護［Wordファイル／52KB］付表７　通所リハビリ［Wordファイル／51KB］付表8　短期入所生活［Wordファイル／178KB］付表９　短期入所療養［Wordファイル／67KB］付表10　特定施設入居者生活介護［Wordファイル／67KB］付表11　福祉用具貸与［Wordファイル／46KB］付表12　福祉用具販売［Wordファイル／44KB］付表13　特別養護［Wordファイル／69KB］付表14　老健施設［Wordファイル／93KB］付表15　介護医療院［Wordファイル／93KB］付表16-1　介護療養型医療施設（病院）（その１）［Wordファイル／60KB］付表16-1　介護療養型医療施設（病院）（その２）［Wordファイル／51KB］付表16-2　介護療養型医療施設（診療所）［Wordファイル／58KB］ ※付表16-1、16-2は更新のみ
参考様式	兼務職員一覧［Excelファイル／16KB］参考様式1（勤務形態一覧表）［Excelファイル／22KB］参考様式2（経歴書）［Wordファイル／42KB］参考様式3（平面図）［PDFファイル／8KB］参考様式4（部屋別施設一覧表）［Excelファイル／21KB］参考様式5（設備項目一覧表）［Wordファイル／25KB］参考様式6（苦情処理概要）［Wordファイル／25KB］参考様式8-1（受託居宅サービス一覧）［Excelファイル／20KB］参考様式8-2（受託居宅サービス一覧＜介護予防＞）［Excelファイル／20KB］＜誓約書＞参考様式9-1（誓約書）＜居宅サービス＞［Wordファイル／48KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護予防サービス＞［Wordファイル／47KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護療養型医療施設＞［Wordファイル／47KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護老人福祉施設＞［Wordファイル／51KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護老人保健施設＞［Wordファイル／45KB］参考様式9-1（誓約書）<介護医療院>［［Wordファイル／49KB］参考様式9-2（役員等名簿）［Wordファイル／57KB］参考様式10（介護支援専門員一覧）［Wordファイル／29KB］通所介護・介護予防通所介護運営規程≪作成例≫［PDFファイル／110KB］
社会保険等への加入	【別紙１】社会保険等への加入状況について［Wordファイル／27KB］
業務管理体制整備届出様式	業務管理体制に係る届出様式(シートが３つに分かれています)［Excelファイル／79KB］
老人福祉法関係様式	老人デイサービスセンター等設置届（第４号）［Wordファイル／13KB］老人居宅生活支援事業開始届（第１号）［Wordファイル／15KB］老人ホーム設置認可申請書（第８号）［Wordファイル／15KB］

このページの掲載元

長寿社会課
郵便番号　850-8570 　
長崎県長崎市尾上町3番1号
電話番号　095-895-2431
ファックス番号　095-895-2576