指定申請・変更届等の添付書類（様式） | 長崎県

指定申請・変更届等の添付書類（様式）

2023年9月13日更新このページを印刷する

　申請書様式指定申請書

新規指定(許可)申請書様式	指定申請書（様式第１号）［Wordファイル／79KB］
更新指定(許可)申請書様式	更新申請書（様式第１号の２）［Wordファイル／47KB］
指定事業者届出様式	指定を不要とする旨の申出書（様式第２号）［Wordファイル／33KB］共生型居宅サービス事業者等の特例による指定を不要とする旨の申出書（様式第２号の２）［［RTFファイル／74KB］変更届出書（様式第３号）［Wordファイル／49KB］廃止・休止届出書（様式第４号）［Wordファイル／34KB］再開届出書（様式第４号の２）［Wordファイル／32KB］指定辞退届出書（様式第５号）［Wordファイル／33KB］介護老人保健施設開設許可事項変更申請書（様式第６号）［Wordファイル／36KB］介護老人保健施設管理者承認申請書（様式第７号）［Wordファイル／33KB］介護老人保健施設広告事項許可申請書（様式第８号）［Wordファイル／31KB］介護療養型医療施設指定変更申請書（様式第９号）［Wordファイル／33KB］介護医療院開設許可事項変更申請書（様式第10号）［Wordファイル／36KB］介護医療院管理者承認申請書（様式第11号）［Wordファイル／33KB］介護医療院広告事項許可申請書（様式第12号）［Wordファイル／31KB］
付表	付表1　訪問介護［Wordファイル／54KB］付表２　訪問入浴介護［Wordファイル／45KB］付表3　訪問看護［Wordファイル／49KB］付表４　訪問リハビリ［Wordファイル／41KB］付表５　居宅療養管理指導［Wordファイル／43KB］付表6　通所介護［Wordファイル／52KB］付表７　通所リハビリ［Wordファイル／51KB］付表8　短期入所生活［Wordファイル／178KB］付表９　短期入所療養［Wordファイル／67KB］付表10　特定施設入居者生活介護［Wordファイル／67KB］付表11　福祉用具貸与［Wordファイル／46KB］付表12　福祉用具販売［Wordファイル／44KB］付表13　特別養護［Wordファイル／69KB］付表14　老健施設［Wordファイル／93KB］付表15　介護医療院［Wordファイル／93KB］付表16-1　介護療養型医療施設（病院）（その１）［Wordファイル／60KB］付表16-1　介護療養型医療施設（病院）（その２）［Wordファイル／51KB］付表16-2　介護療養型医療施設（診療所）［Wordファイル／58KB］ ※付表16-1、16-2は更新のみ
参考様式	兼務職員一覧［Excelファイル／16KB］参考様式1（勤務形態一覧表）［Excelファイル／22KB］参考様式2（経歴書）［Wordファイル／42KB］参考様式3（平面図）［PDFファイル／8KB］参考様式4（部屋別施設一覧表）［Excelファイル／21KB］参考様式5（設備項目一覧表）［Wordファイル／25KB］参考様式6（苦情処理概要）［Wordファイル／25KB］参考様式8-1（受託居宅サービス一覧）［Excelファイル／20KB］参考様式8-2（受託居宅サービス一覧＜介護予防＞）［Excelファイル／20KB］＜誓約書＞参考様式9-1（誓約書）＜居宅サービス＞［Wordファイル／48KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護予防サービス＞［Wordファイル／47KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護療養型医療施設＞［Wordファイル／47KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護老人福祉施設＞［Wordファイル／51KB］参考様式9-1（誓約書）＜介護老人保健施設＞［Wordファイル／45KB］参考様式9-1（誓約書）<介護医療院>［［Wordファイル／49KB］参考様式9-2（役員等名簿）［Wordファイル／57KB］参考様式10（介護支援専門員一覧）［Wordファイル／29KB］通所介護・介護予防通所介護運営規程≪作成例≫［PDFファイル／110KB］
社会保険等への加入	【別紙１】社会保険等への加入状況について［Wordファイル／27KB］
業務管理体制整備届出	業務管理体制の整備に関する届出システムより受け付けております。
老人福祉法関係様式	老人デイサービスセンター等設置届（第４号）［Wordファイル／13KB］老人居宅生活支援事業開始届（第１号）［Wordファイル／15KB］老人ホーム設置認可申請書（第８号）［Wordファイル／15KB］

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