長崎県 NAGASAKI PREFECTURE

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定申請等について

　自立支援医療の支給認定を受けた障がい者の自立支援医療を行おうとする医療機関（病院又は診療所、薬局、訪問看護事業所）は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号。以下「法律」という。）第59条第1項の規定により都道府県の指定を受ける必要があります。

　なお、医療機関が中核市（長崎市、佐世保市）に所在する場合は、中核市で指定を行いますので長崎市障害福祉課又は佐世保市障がい福祉課へお問い合わせください。

　長崎市内の医療機関は長崎市障害福祉課へ（外部サイトが開きます）

　佐世保市内の医療機関は佐世保市障がい福祉課へ（外部サイトが開きます）

 1．指定申請について

（1）申請方法

　各申請に必要な書類をそろえて、郵送または持参により提出してください。

〈提出先〉

　長崎県 障害福祉課 社会参加支援班

   〒850－8570　長崎県長崎市尾上町3-1

　電話番号：095-895-2453

（2）提出期限

（3）指定要領

長崎県指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定要領［PDFファイル18KB］

2．新規指定について

　新規に指定を希望する病院又は診療所、薬局、訪問看護事業者等の開設者（以下「開設者」という。）は、以下の書類をご提出ください。

(1)病院又は診療所

〈提出書類〉

1. 〈様式1-(1)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）
2. 〈別紙1〉主として担当する医師の経歴書
3. 〈別紙2〉自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要
4. 〈別紙3〉研究内容に関する証明書
5. 希望する医療の種類に応じて別紙4から別紙9、臨床実績証明書・症例数一覧等の書類を添付
   • 〈別紙4〉人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
     ※腎臓に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙5〉中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書
     ※小腸に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙6〉心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
     ※心臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙7〉心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
     ※心臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙8〉肝臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
     ※肝臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙9〉肝臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
     ※肝臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 臨床実績証明書・症例数一覧等
     ※別紙4から別紙9以外の医療で指定要領において臨床実績や症例件数等が指定要件となっている医療のみ提出が必要
     腎移植に関する医療（臨床実績3例以上）
     小腸に関する医療（中心静脈栄養法20例以上、経腸栄養法10例以上）
     歯科矯正に関する医療（研究内容と口蓋裂の歯科矯正の臨床内容に関連があり、経験が5例以上）
6. 主たる医師の医師免許証の写し
7. 主たる医師の専門医や指導医認定証の写し
   ※主たる医師が専門医や指導医の場合は添付をお願いします。
8. 保険医療機関指定通知書の写し

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書(病院又は診療所）［Wordファイル／240KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書(病院又は診療所）［PDFファイル／69KB］

（2）薬局

〈提出書類〉

1. 〈様式1-(2)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）
2. 〈別紙1〉管理薬剤師の経歴書
3. 〈別紙2〉調剤のために必要な設備及び施設の概要
4. 管理薬剤師の薬剤師免許証の写し
5. 保険薬局指定通知書の写し
6. 薬局の平面図
7. 薬局の写真（店舗外観、店舗入口、待合室、トイレ入口、トイレ内、スロープ、押しボタン）※スロープ、押しボタンは該当する場合のみ
8. 玄関入口、トイレ入口の有効幅
9. 処方せんを受け付けている主な医療機関名（2つ以上）
10. 職員の勤務体制【記載例→薬剤師（常勤）〇名、事務員（常勤）〇名）】
11. （スロープを設置している場合）段差の高さ、スロープの斜辺の長さ、スロープの幅
12. （押しボタンを設置している場合）設置場所を記入

※玄関入口、トイレ入口の有効幅は原則80ｃｍ以上とする。

※ 9から13については、任意様式のため白紙に手書きでかまいません。

※写真で確認がとれない場合、身体障害者に配慮した設備等であるかの確認のため、現地調査を行うことがあります。

※現地調査等による確認後、指導を行うことがあります。（トイレの手すり設置、簡易スロープの設置、入口のインターホン設置等）

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）［Wordファイル／86KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（薬局）［PDFファイル／21KB］

（3）指定訪問看護事業者等

〈提出書類〉

1. 〈様式1-(3)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（指定訪問看護事業者等）
2. 〈別紙〉職員の定数
3. 健康保険事業者指定通知書の写し
4. 介護保険事業者指定書の写し

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（訪問看護事業者）［Wordファイル／69KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定申請書（訪問看護事業者）［PDFファイル／16KB］

3．指定更新について

　指定自立支援医療機関は、6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によりその効力を失います。指定の更新を希望する開設者は、以下の書類を有効期間が満了する1ヵ月前までにご提出ください。

※休止中の場合であっても指定有効期限の前に更新の手続きが必要ですのでご注意ください

（1）病院又は診療所

〈提出書類〉

1. 〈様式3-(1)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）
2. 〈別紙〉自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要
3. 〈様式4-(1)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（病院又は診療所）

※「自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届出含む）から変更無い場合は、別紙を省略できます。

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）［Wordファイル／56KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）［PDFファイル／14KB］

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（病院又は診療所）［PDFファイル／28KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（病院又は診療所）［Excelファイル／19KB］

（2）薬局

〈提出書類〉

1. 〈様式3-(2)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局）
2. 〈別紙〉調剤のために必要な設備及び施設の概要
3. 管理薬剤師の経歴書
4. 管理薬剤師の薬剤師免許証の写し
5. 保険薬局指定通知書の写し
6. 処方せんを受け付けている主な医療機関名（2つ以上）
7. 職員の勤務体制【記載例→薬剤師（常勤）〇名、事務員（常勤）〇名）】
8. 〈様式4-(2)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（薬局）

※6,7については任意の様式で結構です。

※「調剤ために必要な体制及び設備の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届出含む）から変更無い場合は、別紙を省略できます。

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局）［Wordファイル／73KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（薬局）［PDFファイル／19KB］

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（薬局）［PDFファイル／7KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（薬局）［Excelファイル／18KB］

（3）指定訪問看護事業者等

〈提出書類〉

1. 〈様式3-(3)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）
2. 〈別紙〉職員の定数
3. 〈様式4-(3)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（指定訪問看護事業者等）

※「職員の定数の有無」において直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない場合事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（訪問看護事業者）［Wordファイル／68KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（訪問看護事業者）［PDFファイル／18KB］

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（訪問看護事業者）［PDFファイル／6KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）に係る自己点検表（訪問看護事業者）［Excelファイル／17KB］

4．変更について

（1）病院又は診療所

指定内容に変更があった場合（主たる医師の変更、医療機関の名称変更、開設者の住所・氏名の変更等）は、速やかに変更届を提出してください。ただし、直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない場合事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

〈提出書類〉

1. 〈様式2-(1)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院又は診療所）
2. 〈別紙1〉主として担当する医師の経歴書
3. 〈別紙2〉自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要
4. 〈別紙3〉研究内容に関する証明書
5. 希望する医療の種類に応じて別紙4から別紙9、臨床実績証明書・症例数一覧等の書類を添付
   • 〈別紙4〉人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
     ※腎臓に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙5〉中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書
     ※小腸に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙6〉心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
     ※心臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙7〉心臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
     ※心臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙8〉肝臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
     ※肝臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 〈別紙9〉肝臓移植後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
     ※肝臓移植に関する医療のみ提出必要
   • 臨床実績証明書・症例数一覧等
     ※別紙4から別紙9以外の医療で指定要領において臨床実績や症例件数等が指定要件となっている医療のみ提出が必要
     腎移植に関する医療（臨床実績3例以上）
     小腸に関する医療（中心静脈栄養法20例以上、経腸栄養法10例以上）
     歯科矯正に関する医療（研究内容と口蓋裂の歯科矯正の臨床内容に関連があり、経験が5例以上）
6. 主たる医師の医師免許証の写し
7. 主たる医師の専門医や指導医認定証の写し
   ※主たる医師が専門医や指導医の場合は添付をお願いします。

※保険医療機関コードが変更になる場合は、変更届でなく廃止届及び新規指定申請が必要となりますので事前にご相談ください。

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書(病院又は診療所）［Wordファイル／223KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書(病院又は診療所）［PDFファイル／64KB］

（2）薬局

指定内容に変更があった場合（医療機関の名称変更、管理薬剤師の変更、開設者の住所・氏名の変更等）は、速やかに変更届を提出してください。ただし、直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない場合事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

〈提出書類〉

1. 〈様式2-(2)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（薬局）
2. 〈別紙1〉管理薬剤師の経歴書（薬剤師免許証の写しも添付）
3. 〈別紙2〉調剤のために必要な設備及び施設の概要

※保険薬局コードが変更になる場合は、変更届でなく廃止届及び新規指定申請が必要となりますので事前にご相談ください。

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（薬局）［Wordファイル／82KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（薬局）［PDFファイル／17KB］

（3）指定訪問看護事業者等

 指定内容に変更があった場合（医療機関の名称変更、職員数の変更、開設者の住所・氏名の変更等）は、速やかに変更届を提出してください。ただし、直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない場合事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

〈提出書類〉

1. 〈様式2-(3)〉指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（指定訪問看護事業者等）
2. 〈別紙〉職員の定数

※保険医療機関コードが変更になる場合は、変更届でなく廃止届及び新規指定申請が必要となりますので事前にご相談ください。

〈申請様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（訪問看護事業者）［Wordファイル／63KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（訪問看護事業者）［PDFファイル／12KB］

4．休止・廃止・再開・辞退について

医療機関の業務を休止・廃止・再開・辞退する場合は、以下の書類により速やかに届け出てください。

〈届出様式〉

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定【休止・廃止・再開】届出書［Wordファイル／35KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定【休止・廃止・再開】届出書［PDFファイル／5KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定辞退申出書［Wordファイル／34KB］ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定辞退申出書［PDFファイル／5KB］

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  長崎県長崎市尾上町３番１号
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