コンクリート工事施工計画書

年　　月　　日
　　長崎県建築主事等　　様
建築主　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　　　―　　　　

　　　　　　　建築基準法施行細則第17条の規定により計画書を提出します。

工事監理者	住所	氏名
電話番号（　　）　　　―	
工事施工者	住所	氏名
電話番号（　　）　　　―	
確認年月日番号	年　　月　　日　　　第　　　　　　　　号　　	
コンクリート製造会社及び工場	住所

名称

責任者氏名	
塩化物量の予測	塩害対策	
　	　	
アルカリ骨材対策	特記事項	
　	　	
打設計画	
打設箇所	打設年月日	打設予定数量	備考