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県の担当課 :福祉保健部・国保・健康増進課
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申請名 特定医療費(指定難病)支給認定申請(併院)
必要な様式名 特定医療費(指定難病)支給認定申請書(併院)
内容説明 特定医療費(指定難病)受給者証に記載されている指定医療機関(病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション)を追加・削除する場合に提出してください。

1.医療機関の追加は、事前に申請してください。
2.追加する医療機関での受診日より後に申請する場合は、余白部分にその理由をご記入ください。
3.緊急その他やむを得ない場合は、受給者証に記載以外の指定医療機関での診療等も公費での助成対象となります。

※「緊急その他やむを得ない場合」には、緊急の入院など急を要する医療等の他に、手続が必要なことを知らなかったことなどによる手続の遅れも含みます。
受付窓口 ○住所地を管轄する県の各保健所
 ・西彼保健所  〒852-8061 長崎市滑石1丁目9-5
 ・県央保健所  〒854-0081 諫早市栄田町26-49
 ・県南保健所  〒855-0043 島原市新田町347-9
 ・県北保健所  〒859-4807 平戸市田平町里免1126-1
 ・五島保健所  〒853-0007 五島市福江町7-2
 ・上五島保健所 〒857-4211 南松浦郡新上五島町有川郷2254-17
 ・壱岐保健所  〒811-5133 壱岐市郷ノ浦町本村触570
 ・対馬保健所  〒817-0011 対馬市厳原町宮谷224

○長崎市・佐世保市にお住まいの方
 ・県の国保・健康増進課 〒850-8570 長崎市尾上町3-1

※新型コロナウイルス感染拡大防止の徹底のため、郵送での手続をお願いしています。
問い合せ先 西彼保健所   電話095-856-5059
県央保健所   電話0957-26-3306
県南保健所   電話0957-62-3289
県北保健所   電話0950-57-3933
五島保健所   電話0959-72-3125
上五島保健所  電話0959-42-1121
壱岐保健所   電話0920-47-0260
対馬保健所   電話0920-52-0166
県の国保・健康増進課 電話095-895-2496
注意事項 特定医療費(指定難病)受給者証を使用して受診できる指定医療機関の数(病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション)は、それぞれ下記のとおりです。

1 病院・診療所     6ヶ所まで
2 薬局         6ヶ所まで
3 訪問看護ステーション 3ヶ所まで

上記の数を超える場合は、これまで受給者証に記載されている指定医療機関のうちのいずれかを削除していただく必要があります。
様式ダウンロード
□pdf□特定医療費(指定難病)支給認定申請書(併院)(PDF/235KB)
□xls□特定医療費(指定難病)支給認定申請書(併院)(XLS/60KB)
□pdf□特定医療費(指定難病)支給認定申請書(併院)の【記入例】(PDF/250KB)
この申請に関する
お問い合せ先
西彼保健所   電話095-856-5059
県央保健所   電話0957-26-3306
県南保健所   電話0957-62-3289
県北保健所   電話0950-57-3933
五島保健所   電話0959-72-3125
上五島保健所  電話0959-42-1121
壱岐保健所   電話0920-47-0260
対馬保健所   電話0920-52-0166
県の国保・健康増進課 電話095-895-2496
この申請の担当課
(お問い合せ先)
福祉保健部・国保・健康増進課

電話 095-824-1111(代表)  ※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。

この申請の
受付窓口
○住所地を管轄する県の各保健所
 ・西彼保健所  〒852-8061 長崎市滑石1丁目9-5
 ・県央保健所  〒854-0081 諫早市栄田町26-49
 ・県南保健所  〒855-0043 島原市新田町347-9
 ・県北保健所  〒859-4807 平戸市田平町里免1126-1
 ・五島保健所  〒853-0007 五島市福江町7-2
 ・上五島保健所 〒857-4211 南松浦郡新上五島町有川郷2254-17
 ・壱岐保健所  〒811-5133 壱岐市郷ノ浦町本村触570
 ・対馬保健所  〒817-0011 対馬市厳原町宮谷224

○長崎市・佐世保市にお住まいの方
 ・県の国保・健康増進課 〒850-8570 長崎市尾上町3-1

※新型コロナウイルス感染拡大防止の徹底のため、郵送での手続をお願いしています。

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