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県の担当課
：福祉保健部・国保・健康増進課
部署検索
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| 申請名 |
特定医療費（指定難病）請求書 |
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| 必要な様式名 |
特定医療費（指定難病）請求書 |
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| 内容説明 |
医療受給者証交付申請書を県が受理した日（郵便の場合は消印日）から医療受給者証の交付を受けるまでの間に、医療機関等の窓口で支払われた当該疾患に係る医療費について、「自己負担上限額」を超えた分を還付請求するものです。
この場合は、特定医療費（指定難病）請求書に医療機関等の領収済証明を受け、併せて請求月の「自己負担上限額管理票」を添えて請求してください。
また、他県から転入した際にご請求される場合は、転入前の医療受給者証の写と転入月以降の自己負担上限額管理票も、併せてご提出ください。 |
| 受付窓口 |
住所地を管轄する県の各保健所
長崎市・佐世保市にお住まいの場合は、県の国保・健康増進課
（〒８５０－８５７０ 長崎市尾上町３番１号） |
| 問い合せ先 |
西彼保健所 電話０９５－８５６－０６９１
県央保健所 電話０９５７－２６－３３０４
県南保健所 電話０９５７－６２－３２８９
県北保健所 電話０９５０－５７－３９３３
五島保健所 電話０９５９－７２－３１２５
上五島保健所 電話０９５９－４２－１１２１
壱岐保健所 電話０９２０－４７－０２６０
対馬保健所 電話０９２０－５２－０１６６
長崎県国保・健康増進課 電話（代表）０９５－８２４－１１１１（内線）２４９６ |
| メールアドレス |
福祉保健部 国保・健康増進課
※リンクをクリックするとメールのあて先・件名欄が既に入力された状態で、
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| 注意事項 |
１ ご請求の際には、請求書、医療機関等の証明書と併せ、請求月の「自己負担上限額管理票」のご提出が必要です（他県から転入時の請求の場合、転入前の医療受給者証の写し、転入月以降の自己負担上限額管理票も提出が必要です）。
２ 自己負担上限額（月単位）が高額療養費制度の自己負担額を超えた場合、その超えた額については、保険者（健康保険証発行元）に高額療養費の請求を行い、高額療養費の支給決定通知書（写し）を添付のうえ請求ください。
※高額療養費制度については、保険者（健康保険証発行元）へお尋ねください。
３ 特定医療費のお支払いは、内容審査に時間を要するため、特定医療費（指定難病）請求書を県が受理後、概ね３ヶ月程度かかります。あらかじめご了承ください。 |
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| 様式ダウンロード |
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この申請に関する
お問い合せ先 |
西彼保健所 電話０９５－８５６－０６９１
県央保健所 電話０９５７－２６－３３０４
県南保健所 電話０９５７－６２－３２８９
県北保健所 電話０９５０－５７－３９３３
五島保健所 電話０９５９－７２－３１２５
上五島保健所 電話０９５９－４２－１１２１
壱岐保健所 電話０９２０－４７－０２６０
対馬保健所 電話０９２０－５２－０１６６
長崎県国保・健康増進課 電話（代表）０９５－８２４－１１１１（内線）２４９６ |
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この申請の担当課
（お問い合せ先） |
福祉保健部・国保・健康増進課
電話 095-824-1111（代表） ※担当課とご用件をお伝えください。
※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。 |
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この申請の
受付窓口 |
住所地を管轄する県の各保健所
長崎市・佐世保市にお住まいの場合は、県の国保・健康増進課
（〒８５０－８５７０ 長崎市尾上町３番１号） |
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