長崎県

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県の担当課 ：福祉保健部・医療政策課
部署検索 ：
申請名 地域医療支援病院の名称承認申請
必要な様式名 地域医療支援病院の名称承認申請書（9枚）
内容説明 地域医療支援病院になろうとする医療機関は提出してください。
提出部数：2部
受付窓口 各保健所
問い合せ先 各保健所
メールアドレス 福祉保健部 医療政策課

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注意事項 添付書類
１．紹介率の算出基礎資料
２．逆紹介率の算出基礎資料
３．紹介状、逆紹介状様式
４．共同利用規程
５．運営委員会規程（就任承諾書写し含む）
６．共同利用登録リスト
７．病院の建物平面図
８．病院の建物配置図
９．申請書記載の数値に関する基礎資料
その他、医療政策課ＨＰに掲載の「地域医療支援病院の名称承認申請に係る審査表(平成16年度改正）」をご参照下さい。
様式ダウンロード
□pdf□地域医療支援病院の名称承認申請書(PDF/288KB)
□doc□地域医療支援病院の名称承認申請書(DOC/157KB)
この申請に関する
お問い合せ先		 各保健所
この申請の担当課
（お問い合せ先）		 福祉保健部・医療政策課

電話 095-824-1111（代表）　　※担当課とご用件をお伝えください。


※ダウンロードした様式の内容については、こちらの担当課へお問い合わせください。
この申請の
受付窓口		 各保健所

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