補装具費支給に係る事務取扱(取扱要領、作成マニュアル)

令和5年6月1日で諸様式等の一部を修正しました。

1.長崎県補装具費支給に係る判定事務取扱要領 様式集(令和4年6月1日施行)

  種別 書式名称
依頼書   判定依頼書(様式1)(R5.6~)[Wordファイル/38KB]
  意見書交付依頼書(様式2)(R5.6~)[Wordファイル/32KB]

 意見書・
処方箋

義肢・装具 補装具費支給意見書(義肢・装具意見書)(様式3)(R5.6)[Excelファイル/57KB]

殻構造義手処方箋(様式4)(R5.6)[Excelファイル/49KB]

殻構造義足処方箋(様式5)(R5.6~)[Excelファイル/48KB]
骨格構造義手処方箋(様式6)(R5.6~)[Excelファイル/44KB]
骨格構造義足処方箋(様式7)(R5.6~)[Excelファイル/48KB]
上肢装具処方箋(様式8)(R5.6~)[Excelファイル/63KB]
下肢装具処方箋(様式9)(R5.6~)[Excelファイル/65KB]
体幹装具処方箋(様式10)(R5.6~)[Excelファイル/64KB]
座位保持装置 補装具費支給意見書(座位保持装置意見書)(様式11)(R5.6)[Excelファイル/73KB]
座位保持装置処方箋(様式12)(R5.6~)[Excelファイル/63KB]
車椅子 補装具費支給意見書(肢体)(様式13)(R5.6)[Excelファイル/92KB]
補装具費支給意見書(心臓)(様式14)(R5.6)[Excelファイル/147KB]
補装具費支給意見書(呼吸)(様式15)(R5.6)[Excelファイル/366KB]
車椅子処方箋(様式16)(R5.6~)[Excelファイル/137KB]
電動車椅子 補装具費支給意見書(肢体不自由障害)(様式17)(R5.6)[Excelファイル/197KB]
補装具費支給意見書(心臓機能障害者)(様式18)(R5.6)[Excelファイル/425KB]
補装具費支給意見書(呼吸器機能障害者)(様式19)(R5.6)[Excelファイル/128KB]
電動車椅子処方箋(様式20)(R5.6~)[Excelファイル/168KB]
重度障害者意思伝達装置 補装具費支給意見書(重度障害者用意思伝達装置)(様式21)(R5.6)[Excelファイル/84KB]
重度障害者用意思伝達装置処方箋(様式22)(R5.6~)[Excelファイル/44KB]
眼鏡等 補装具費支給意見書(眼鏡等)(様式23)(R5.6)[Excelファイル/63KB]
補聴器 補聴器意見書(様式24)(R5.6~)[Excelファイル/76KB]
歩行器・座位保持椅子・起立位保持具・頭部保持具・排便補助具 補装具費支給意見書・処方箋(歩行器・座位保持椅子・起立保持具・頭部保持具・排便補助具)(様式34)(R5.6)[Excelファイル/53KB]
特例補装具 特例補装具費支給意見書(様式25)(R5.6)[Excelファイル/35KB]
調査書 電動車椅子 電動車椅子用環境調査書(様式26)(R5.6~)[Excelファイル/48KB]
重度障害者意思伝達装置

重度障害者意思伝達装置調査書(様式27)(R5.6~)[Excelファイル/33KB]

文書判定用 補装具文書判定に関する調査書(様式28)(R5.6~)[Excelファイル/36KB]
直接判定用 補装具直接判定に関する調査書(様式29)[Wordファイル/25KB]
介護保険対象者用 介護保険に係わる調査書(様式30)(R5.6)[Excelファイル/60KB]
補聴器 両耳申請時の調査書(様式31)(R3.3)[Excelファイル/33KB]
耳あな型申請時の調査書(様式32)(R3.3)[Excelファイル/33KB]
骨格構造義足用 骨格構造義足判定依頼調査書(様式29のア)(R5.6)[Excelファイル/43KB]
骨格構造義肢調査書(様式33)(R3.9~)[Excelファイル/56KB]
確認票 人工内耳用 人工内耳用音声信号処理装置(修理)確認票(様式35)(R5.6)[Excelファイル/37KB]

2.補装具支給マニュアル(令和3年9月作成)

このページの掲載元

  • 障害福祉課
  • 郵便番号 850-8570  
    長崎県長崎市尾上町3番1号
  • 電話番号 095-895-2451
  • ファックス番号 095-823-5082