実績報告書（介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算）
提出期限・提出様式
令和4年度に介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算（以下、介護職員処遇改善加算等）の算定を行った事業者は、実績報告書の提出が必要です。以下の記載内容をご確認のうえ、期限までにご提出ください。ただし、年度途中で事業所を廃止した場合は、その都度実績報告書を提出してください。
1 提出様式
別紙様式３（実績報告書）［Excelファイル／186KB］（令和5年3月17日改正版）
記入例（令和４年度分）［Excelファイル／194KB］［Excelファイル／191KB］
2 提出期限
令和5年3月まで介護職員処遇改善加算等の算定を行った事業所の提出期限は、令和5年7月31日（月曜日）です。
【注意点】
（１）令和4年度分から、下記関係資料に掲載の厚生労働省通知に沿った様式での提出となります。
昨年度までの様式とは違いますので、ご注意ください。
（２）各提出書類の様式に記載のある注釈等を事前に十分ご確認のうえ、書類の作成をお願いします。
（３）実績報告書の内容を証明する資料について、県から求めがあった場合には、速やかに提出していただきますようお願いします。
３ 提出先 ※提出は、郵送・持参いずれかによります。
〒850-8570 長崎市尾上町3－1
長崎県長寿社会課 施設・介護サービス班
関係資料
ベースアップ等支援加算の届出
介護保険事業者のみなさまへ
令和4年10月以降について令和4年度介護報酬改定を行い、介護職員の収入を3％程度（月額9,000円相当）引き上げるための措置を講じるため、介護職員等ベースアップ等支援加算が創設されました。
令和4年10月のサービス提供分から介護職員等ベースアップ等支援加算を取得しようとする場合は、下記により令和4年8月31日（水曜日）までに介護職員等ベースアップ等支援加算に係る計画書を提出してください。
なお、介護職員等ベースアップ等支援加算の算定には、介護給付費算定に係る体制届の提出もあわせて必要です。
※注1:次のサービスは、介護職員等ベースアップ等支援加算の対象外です。
（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）福祉用具貸与、特定（介護予防）福祉用具販売、（介護予防）居宅療養管理指導、居宅介護支援、介護予防支援
※注2:上記以外のサービスであっても介護職員処遇改善加算（1～3のいずれか）を取得していることが必要です。
介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及び介護職員等ベースアップ等支援加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について［PDFファイル／3MB］
令和4年度の提出期限 令和4年８月31日(水曜日)
計画書の提出先・提出期限・提出方法・提出様式
提出先
〒850-8570 長崎市尾上町3－1
長崎県長寿社会課 施設・介護サービス班
提出期限・提出方法
(1)令和4年10月から、加算の算定を行う場合
令和4年8月31日（水曜日）必着
※提出は、郵送・持参いずれかによります。
※封筒には、「介護職員等ベースアップ等支援加算」と朱書きしてください。
(2) 令和4年11月以降、加算の算定を行う場合
算定を受けようとする月の前々月末日まで
(3)新規指定と同時に加算の算定を開始する場合
新規指定申請書類と併せて提出
（提出様式）
令和４年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書［Excelファイル／297KB］
令和4年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算計画書【記入例】［Excelファイル／305KB］
処遇改善計画書（令和４年10月分）記入要領［PDFファイル／2MB］
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
※新規加算取得する場合及び加算区分の変更がある場合は、処遇改善加算計画書に併せて下記の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の
提出をお願いします。
(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）［Excelファイル／22KB］
(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（別紙１）［Excelファイル／155KB］
(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（別紙1-2）［Excelファイル／81KB］
※(2)(3)令和4年7月15日更新
その他添付書類
※ 計画書の内容を証明する資料の添付不要
・就業規則（賃金・退職手当 ・臨時の賃金等に関する規程）等は、県が必要に応じて、提出を求める場合以外は、添付不要
変更届出書
特別事情届出書
留意事項
介護職員等ベースアップ等支援加算の算定には、次の要件が必要です。（算定基準参照）
（１） 介護職員その他の職員の賃金改善について、賃金改善に要する費用の見込額が介護職員等ベースアップ等支援加算の算定見込額を上回り、 かつ、介護職員及びその他の職員のそれぞれについて賃金改善に要する費用の見込額の三分の二以上を基本給又は決まって毎月支払われる手当に充てる賃金改善に関する計画を策定し、当該計画に基づき適切な措置を講じていること。（計画書別紙様式 2-1 の 1（4）⑤が 66.7％以上かつ、（5）ハ「賃金行う給与の種類」の上段「ベースアップ等」項目の基本給、決まって毎月支払われる手当（新設）・（既存）のいずれかにチェックがあることが必ず必要であり、下段「その他」項目（賞与、毎月支給ではない手当、その他（一時金等））のみは不可。）
（２）賃金改善に関する計画、当該計画に係る実施期間及び実施方法その他の当該事業所の処遇改善の計画を記載した介護職員等ベースアップ支援計画書を作成し、全ての職員に周知し、県知事（又は市町長）に届け出ていること。
（３）介護職員等ベースアップ等支援加算の算定額に相当する賃金改善を実施すること。
（４） 事業年度ごとに当該事業所の職員の処遇改善に関する実績を県知事（又は市町長）に報告すること。
（５）介護職員処遇改善加算（Ⅰ）から（Ⅲ）のいずれかを算定していること。
（６）介護職員等ベースアップ等支援加算に係る計画の期間中に実施する職員の処遇改善に要する費用の見込額を全ての職員に周知していること。
介護職員等ベースアップ等支援加算等の取得に対する専門家の支援（無料）
介護職員処遇改善加算や介護職員等ベースアップ等支援加算を取得するために必要となる、規程の改正や職場環境の整備などについて、専門家（社
会保険労務士）に無料で相談できます。
介護職員処遇改善加算等取得にかかる個別相談（相談料・無料）（該当ホームページへ移動します）
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算の届出
計画書の提出先・提出期限・提出方法・提出様式
提出先
〒850-8570 長崎市尾上町3－1
長崎県長寿社会課 施設・介護サービス班
提出期限・提出方法
(1) 令和4年4月及び5月から加算の算定を行う場合
令和4年4月15日（金曜日）必着
※提出は、郵送・持参いずれかによります。
※封筒には、「令和4年度処遇改善加算計画書」と朱書きしてください。
(2) 令和4年6月以降、加算の算定を行う場合
算定を受けようとする月の前々月末日まで
(3)新規指定と同時に加算の算定を開始する場合
新規指定申請書類と併せて提出
（提出様式）
１．別紙様式２ 介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書［Excelファイル／232KB］
２．別紙様式４ 特別な事情に係る届出書［Excelファイル／22KB］
３．【変更届】介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に係る変更届書［Wordファイル／49KB］
４．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
※新規加算取得する場合及び加算区分の変更がある場合は、処遇改善加算計画書に併せて下記の介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の
提出をお願いします。
(1)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙2）［Excelファイル／23KB］
(2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（別紙1）［Excelファイル／153KB］
(3)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス）（別紙1-2）［Excelファイル／78KB］
５．その他添付書類
・就業規則（賃金・退職手当 ・臨時の賃金等に関する規程
※介護職員処遇改善加算＝現行加算を新規取得する場合、上位加算（加算Ⅱ→加算Ⅰ）を取得する場合は、提出をお願いします。
加算区分変更のない場合は、提出不要です。
関係資料
「介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の一部改正について（令和5年3月17日）［PDFファイル／2MB］
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