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（例）長崎太郎
郵便番号
（例）850-8570, 8508570
住所（必須）
（例）長崎県長崎市江戸町2-13
年齢
（例）30
電話番号
（例）095-895-2021, 0958952021
メールアドレス（必須）
（例）koho-tv@pref.nagasaki.lg.jp
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