様式集 

 

1.医療機関からの申請及び届出様式一覧

 (1)医療法の届出に関すること

病院・診療所・歯科診療所・助産所の申請及び届出様式一覧

 (2)感染症発生に伴う届出様式  

※厚生労働省HP感染症法に基づく医師及び獣医師の届出についてリンクしていますので、発生した感染症の部分をクリックして、様式をダウンロードしてください。(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第12条第1項及び第14条第2項に基づく届出の基準等について)

医療機関からの感染症発生時に提出する届出様式一覧

[後天性免疫不全症候群の発生届後病状に変化を生じた場合について]
「エイズ病原体感染者報告票(病状に変化を生じた事項に関する報告)」に基づく報告が必要となります。

様式等はこちらをご参照下さい。 様式等

2.結核予防に関すること

・結核健康診断予防接種月報(様式10号)  WORD版  PDF版

・結核医療費公費負担申請書(第31号様式) Excel版  PDF版

3.薬事、麻薬、毒物・劇物関係に関すること

薬事、麻薬、毒物・劇物関係に関する申請及び届出様式一覧

4.生活衛生、食品、動物愛護に関すること

生活衛生、食品、動物愛護に関する申請及び届出様式一覧

・臨時営業許可申請書   WORD版  PDF版
・臨時営業で提供できるものの例示   PDF版
・バザー届出書   WORD版  PDF版

5.産業廃棄物及び環境保全に関すること

 (1)産業廃棄物処理、自動車リサイクル、PCBに関する申請及び届出様式一覧

 (2)浄化槽に関する届出様式一覧

 (3)水質汚濁、大気汚染、ダイオキシン、未来環境条例に関する届出様式一覧

 (4)環境アドバイザー、フロン回収破壊法に関する申請及び届出一覧

6.給食施設に関すること

 (1)給食施設に関する届出様式

・給食開始(再開)届   Word版  PDF版
・給食変更届        Word版  PDF版
・給食休止(廃止)届   Word版  PDF版 

 (2)毎年12月1日現在で求める報告書

・栄養管理報告書様式  Word版  PDF版 (記入要領はこちらから PDF版

7.インターフェロン治療に関すること

    インターフェロン治療に係る医療費助成のお知らせ(一番下に様式がありますので、ダウンロードしてください。)

8.特定疾患医療受給者証交付申請に関すること

特定疾患医療受給者証交付申請に関する様式一覧