各種申請様式

主な手続きのフロー・必要書類一覧 [PDFファイル/65KB]

 

登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)の登録に関する申請書

 

◎登録特定行為事業者の登録に関する申請書

様式1-1_登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録申請書[PDFファイル/15KB]

様式1-2_介護福祉士・認定特定行為業務従事者 名簿[PDFファイル/4KB]

様式1-3_社会福祉士及び介護福祉士法第48条の4各号の規定に該当しない旨の誓約書[PDFファイル/4KB]

様式1-4_登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)登録基準適合書類[PDFファイル/42KB]

様式3-1_登録喀痰吸引等事業所(登録特定行為事業者)登録更新申請書[PDFファイル/12KB]

様式3-2_登録喀痰吸引等事業所(登録特定行為事業者)変更登録届出書[PDFファイル/11KB]

様式3-3_登録喀痰吸引等事業所(登録特定行為事業者)登録辞退届出書[PDFファイル/10KB]

◎認定特定行為業務従事者の認定等に関する申請書

様式4-1_認定特定行為業務従事者認定証 交付申請書[PDFファイル/11KB]

様式4-3_社会福祉士法及び介護福祉士法法附則第4条の3号の規定に該当しない旨の誓約書[PDFファイル/5KB]

様式4-3-1_心身の故障に係る届出[PDFファイル/25KB]

様式7_認定特定行為業務従事者認定証 変更届出書[PDFファイル/8KB]

様式8_認定特定行為業務従事者認定証 再交付申請書[PDFファイル/4KB]

様式9-1_認定特定行為従事者認定証 返納届[PDFファイル/9KB]

様式11_認定特定行為業務従事者 認定辞退届出書[PDFファイル/8KB]

◎研修機関の登録に関する申請書

様式12-1_登録研修機関 登録申請書[PDFファイル/14KB]

様式12-2_社会福祉士法及び介護福祉士法附則第7条の規定に該当しない旨の誓約書[PDFファイル/4KB]

様式12-3_登録研修機関 登録適合書類[PDFファイル/176KB]

様式14-1_登録研修機関 登録更新申請書[PDFファイル/14KB]

様式14-2_登録研修機関 変更登録届出書[PDFファイル/11KB]

様式15_登録研修機関 業務規程変更届出書[PDFファイル/9KB]

様式16-1_登録研修機関 休廃止届出書[PDFファイル/10KB]

◎認定特定行為業務従事者(経過措置)の認定等に関する申請書

様式17-1_経過措置認定証 交付申請書[PDFファイル/13KB]

様式17-2_経過措置認定証交付申請書添付書類(本人誓約書)[PDFファイル/30KB]

様式17-3_経過措置認定証交付申請書添付書類(第三者誓約書)[PDFファイル/27KB]

様式17-4_経過措置認定証交付申請書添付書類(自己チェック)[PDFファイル/24KB]

 

登録喀痰吸引等事業者(登録特定行為事業者)一覧(R2.4.1現在)[PDFファイル/706KB]

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