特定医療費（指定難病）支給認定申請

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特定医療費（指定難病）支給認定申請について

特定医療費（指定難病）支給認定申請に必要な書類

  1. 特定医療費（指定難病）支給認定申請書（新規）【記入例含む】［PDFファイル／513KB］

  2. 臨床調査個人票情報の研究等への利用についての同意書［PDFファイル／319KB］
    臨床調査個人票の情報を治療薬開発などの研究に利用するため、ご協力をお願いします。
    同意いただける場合は、ご提出をお願いします。
    臨床調査個人票利用の同意に係るリーフレット［PDFファイル／1MB］
  3. 臨床調査個人票（新規）　※病院で記入
    臨床調査個人票様式（厚生労働省のページへ）
  4. 健康保険証のコピー　※マイナンバーカードでの代用はできません。
  5. 世帯全員の住民票
  6. 世帯の所得が確認できる書類　
  7. 医療保険の所得区分に関する同意書［PDFファイル／74KB］

※上記5,6の書類については、マイナンバーカードのコピーのご提出で書類の省略をできる場合があります。詳しくは特定医療費（指定難病）のしおりをご確認ください。

          

このページの掲載元

  • 国保・健康増進課
  • 郵便番号　850-8570 　
    長崎市尾上町3番1号
  • 電話番号　095-824-1111
  • ファックス番号　095-895-2575